Analisa Data Indikator Nasional Mutu
a. Kepatuhan Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
Grafik 1. Kepatuhan Penggunaan APD
Indikator ini diukur untuk memperoleh data kepatuhan petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi. Berdasarkan data diatas, terlihat pada TW I tahun 2026 capaian kepatuhan penggunaa APD sesuai target (tren capaian diatas rata-rata target nasional). Focus PDCA tidak dilaksanakan pada indikator ini.
Rencana tindak lanjut :
· Mempertahankan supervise terhadap penggunaan APD
· Dokumentasikan keberhasilan sebagai best practice untuk dibagikn ke unit lain.
Kesimpulan : penggunaan APD menunjukkan tren kepatuhan yang positif dan mencerminkan keberhasilan intervensi mutu yang ditetapkan. Namun upaya peningkatan tetap harus dilakukan mencakup edukasi, pengawasan serta ketersediaan APD di rumah sakit.
b. Kepatuhan identifikasi pasien
Grafik 2. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Indikator ini diukur untuk memperoleh data upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dalam prosedur identifikasi yang seragam di seluruh pelayanan rumah sakit. Berdasarkan data diatas, terlihat pada TW I tahun 2026 pencapaian sesuai target (100%) (tren capaian sesuai dengan target nasional). Focus PDCA tidak dilaksanakan pada indikator ini.
Rencana tindak lanjut :
· Menjaga konsistensi dan monitoring tiapbulannya.
· Evaluasi berkala SPO di unit Risiko tinggi seperti UGD dan ruang operasi.
Kesimpulan : indicator kepatuhan identifikasi pasien selama triwula I 2026 menunjukkan hasil yang sangat memuaskan.diperlukan pengawasan, edukasi dan inovasi yang bekelanjutan.
c. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Grafik 3. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Indikator ini diukur untuk memperoleh data upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosocomial. Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan metode 6 langkah dan five moment. Five moment yang dimaksud adalah sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan asepsis, setelah kontak dengan pasien, setelah terkena cairan tubuh, setelah kontak dengan lingkungan pasien. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa pada tahun TW I tahun 2026 kepatuhan kebersihan tangan sesuai dengan target. Focus PDCA tidak dilakukan pada indikator ini.
Rencana tindak lanjut :
· Pertahankan kepatuhan melaksanakan kebersihan tangan
· Supervise pengawasan saat dilakukanny audit cuci tangan oleh IPCN/IPCLN
· Tetap dilakuka edukasi dan monitoring rutin kepada tenaga Kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
d. Waktu tunggu rawat jalan
Grafik 4. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran atau saat pasien melakukan konfirmasi untuk pendaftaran online sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa waktu tunggu rawat jalan TW I tahun 2026 sesuai dengan target (>80%) yaitu < 30 menit dan focus PDCA tidak dilakukan pada indikator ini.
Rencana tindak lanjut :
· Mempertahankan pelayanan dan system yag sudah berjalan dengan baik
· Evaluasi secara rutin kendalayaitu volume pasien tinggi agartidak terjadi keterlambatan pelayanan
Kesimpulan : Indicator mutu waktu tunggu raat jalan menunjukkan capaian diatas rata-rata standar yaitu 90%. Dapat disimpulkan tidak ada temuan keterlambatan yang berarti sehingga tumpukan pengunjung / pasien dapat dicegah.
e. Waktu tanggap SC emergency
Gambar 5. Waktu Tanggap SC Emergency
Indikator ini diukur untuk mengetahui jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergency kategori I yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergency < 30 menit. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa pencapaian indikator waktu tanggap SC emergency pada TW I tahun 2026 sesuai dengan target (>80%).
Rencana tindak lanjut:
· Mempertahankan pelayanan dan system yag sudah berjalan dengan baik
Kesimpulan : Indicator mutu waktu tanggap sc emergensi menunjukkan capai sesuai standar sehingga diperlukan koordinasi untuk memastikan semua kasus SC emergensi kategori I dapat ditangani sesuai standar keselamatan pasien.
f. Penundaan operasi elektif
Grafik 6. Penundaan Operasi Elektif
Indikator ini diukur untuk mengetahui jumlah tindakan operasi elektif yang ditunda oleh karena alasan yang bukan akibat perubahan status kesehatan pasien yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa pada TW I tahun 2026 sesuai dengan target (< 5%) dan focus PDCA tidak dilakukan pada indikator ini.
Rencana Tindak Lanjut ;
· Tetap lakukan monitoring bulanan untuk mempertahankan tren positif
Kesimpulan : Penundaan operasi elektif dalam batas sesuai target sehingga diperlukan koordinasi dan evaluasi dalam memantau indicator tersebut.
g. Kepatuhan waktu visite dokter
Grafik 7. Kepatuhan Visite Dokter
Indikator ini diukur untuk memperoleh data jumlah jam visite dokter (dibawah jam 14.00) pada hari kerja. Kepatuhan visite dokter berpengaruh pada kelancaran pelayanan. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa kepatuhan visite dokter spesialis pada TW I tahun 2026 sesuai dengan target ( >80%) dalam tred waktu terjadi penurunan pada bulan Februari 2026
Rencana tindak lanjut:
· Lakukan evaluasi periodic terhadap kepatuhan waktu visit dokter.
· Pemberian feedback rutin kepada dokter dengan capaian tinggi dan rendah sebagai bentuk pengawasan dan apresiasi.
Kesimpulan :
· Terdapat tren penurunan ringan di bulan Februari namun masih diatas target
· Dengan pemantauan dan intervensi indicator ini berpotensi tetap stabil
h. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Grafik 8. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium
Indikator ini mengidentifikasi pelayanan laboratorium yang responsif dengan mengukur waktu lapor hasil kritis laboratorium yaitu kurang 30 menit. Hal tersebut berkaitan dengan kelancaran pelayanan pasien. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa pada TW I tahun 2026 waktu lapor hasil kritis laboratorium sesuai dengan target (100%) dan focus PDCA tidak dilaksanakan pada indikator ini.
Rencana tindak lanjut :
· Melakukan evaluasi berkala memasikan pelaporan hasil kritis lab tetap terjaga tanpa adanya kesalahan.
· Lakukan audit internal secara berkala untuk memastikan pelaporan dilakukan tepat waktu dan terdokumentasi dengan baik.
Kesimpulan : Indicator waktu lapor hasilkritis lab telah mencapai target ini memerlukan supervise berkelanjutan sehingga capaian dapt dipertahankan.
i. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Grafik9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Indikator ini diukur untuk memperoleh data efisiensi pelayanan obat kepada pasien BPJS. Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit dan merupakan kegiatan unit farmasi dalam memantau sejauh mana kepatuhan dokter menggunakan obat BPJS sesuai dengan formularium. Berdasarkan data diatas terlihat bahwa kepatuhan penggunanaan obat sesuai formularium BPJS pada TW I tahun 2026 adalah sesuai target ( >80%). Focus PDCA tidak dilaksanakan pada indikator ini.
Rencana tindak lanjut :
· Melakukan evaluasi rutin memastikan bahwa rumah sakit tetap menggunakan formularium nasional dalam semua prosedur medis
· Terus memastikan proses pengadaan dan distribusi obat tetap mengikuti standar formularium nasional.
Kesimpulan : Indicator kepatuhan penggunaan formularium nasional telah mencapai targetdan membuktikan rumah sakit menggunakan obat yang rasional dan efisien.
j. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Grafik 10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
Indikator ini diukur untuk memperoleh data kepatuhan perawat dalam mencegah risiko jatuh pada pasien. Pasien dengan risiko jatuh harus dilakukan upaya pencegahan demi keselamatan pasien. Berdasarkan data diatas terlihat bahwa pada TW I tahun 2026 tren menunjukkan terjadi penurunan (bulan Februari 2026 tidak mencapai target).
Analisa penyebab:
· Peralihan dari dokuemn rekam medis manual ke elektronik rekammedis membuat PPA khususnya perawat mengalami kesulitan dalam pengaplikasian asesmen risiko jatuh
Rencana tindak lanjut :
· Memberikan edukasi berkelanjutan bagi seluruh staf untuk memastikan staf memahami dalam mengidentifikasi dan mengelola pasien berisiko jatuh.
· Meningkatkan pelaporan dan evaluasi jika terjadi kejadian pasien jatuh, meskipun tindakan pencegahan dilakukan untuk menilai efektivitas pencegahan.
Kesimpulan : Capaian kepatuhan upaya pencegahan Risiko jatuh memerlukan pengawasan dan evaluasi lebih lanjut.Hal tersebut bertujuan menjaga keselamatanpasien demi pelayanan yang optimal.
k. Kepatuhan terhadap clinical pathway (INM)
Grafik 11. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway menggambarkan terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasikan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Adapun alur klinis yang dievaluasi adalah sesuai Indikator Nasional Mutu yaitu Hipertensi, Diabates Mellitus, TB, HIV dan Keganasan.
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan kepatuhan terhadap clinical pathway pada TW I tahun 2026 sesuai target (>80%). PDCA tidak dilaksanakan pada indikator ini.
Rencana tindak lanjut :
· Terus memelihara dan memperbaharui clinicalpathway sesuai dengan perkembangan medis terbaru.
Kesimpulan : Capaian indicator kepatuhan terhadap clinical pathway menunjukkan penerapan yang baik dan konsisten.
l. Kecepatan waktu tanggap terhadap complain
Grafik 12. Kecepatan Waktu Tanggap terhadap Komplain
Indikator ini diukur untuk mengidentifikasi kecepatan respon rumah sakit terhadap komplain pasien. Respon terhadap komplain yaitu respon yang sudah ditanggapi dan ditindak lanjuti sehingga kepuasan pasien meningkat terhadap pelayanan. Indikator kecepatan respon terhadap komplain dianalisa setiap bulan. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa pada TW I tahun 2026 kecepatan waktu tanggap terhadap komplain sesuai dengan target (> 80%). Focus PDCA tidak dilaksanakan pada indikator ini.
Rencana tindak lanjut :
· Mempertahankan dan meningkatkan system pengaduan yang ada sehingga pasien dapat mengajukan complain dengan mudah dan cepat.
· Melakukan evaluasi rutin terhadap prosedur penanganan complain dan komunikasi dalammenangani complain
m. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Indikator kepuasan pasien dan keluarga tidak dievaluasi pada Triwulan I 2026.